Ortopædkirurgisk tilsyn i Akutmodtagelsen på mistanke om nekrotiserende bløddelsinfektion (NSTI)
58-årig mand kendt med hypertension, hyperkolesterolæmi, KOL og DM-II indlægges til akut operation på mistanke om nekrotiserende bløddelsinfektion.
Gennem 2 år fulgt i sårambulatoriet for kronisk sår på hø. crus. Nu tilkommet rødme, spredende sig proksimalt og distalt for sår. Henvist til medicinsk regi grundet febrilia.
Objektivt
Vågen, svarer relevant men desorienteret. Fremstår smerteforpint, diffus og febril.
St.p.: Hurtig respirationsfrekvens uden hørbare bilyde.
St.c.: Hurtig hjerteaktion, svært hørbare hjertelyde.
Hø. crus: Kronisk sår lat. ca. 5-6 cm proksimalt for distale fibula. Ligner blandet venøst/arterielt. Omgivende rødme strækkende sig distalt til MTP-led og proksimalt til caput fibula. Bilat. deklive ødemer. Svær muskulær ømhed langs peronær-logen – øvrige muskulatur på crus også med ømhed. Ingen krepitation ved palpation.
Paraklinik
Leukocytter 27.3 Neutrofile 16.2 CRP 165
Hgb 10.4 Natrium 127 Kalium 4.3 Kreatinin 127 Glukose 6.5
Plan
Konf. Ort.kir. BV. LRINEC 11.
Mistanke om nekrotiserende bløddelsinfektion opretholdes. Planlægges til akut operation mhp. debridement.
Kontakt til anæstesiologisk bagvagt ang. forestående OP – obs! Patienten er ikke fastende, men der er indikation for akut operation på vital indikation.
Rødmen indtegnes 21:35.
Rp. Tæt kontinuerlig observation indtil OP
Herudover intravenøs antibiotika jvnf. nedenstående regime
Rp. Meropenem 2000mg x3 dgl.
Rp. Ciprofloxacin 400mg x2 dgl.
Rp. Clindamycin 600mg x3 dgl.
Info
Nekrotiserende fasciit karakteriseres ved: ændret fascie, exudat af udseende som “gråt opvaskevand”, fravær af pus.
De første 24 timer kan der forekommer ledsagesymptomer som utilpashed, muskelsmerter, diarre og manglende appetit.
Risikofaktorer
i.v. misbrug, immunosuppression, diabetes mellitus, høj alder, arterosklerose, overvægt, alkoholoverforbrug, dårlig ernæringsstatus. Sukkersyge er den hyppigst tilstedeværende risikofaktor.(1)
Diagnosen bør mistænkes ved: erythema, hæmodynamisk påvirkning, svær smertereaktion ved let palpation. Typiske fund inkluderer bl.a.: Feber, takykardi, takypnø, delir, oligouri (anuri), “influenza-fornemmelse”.(2)
I et skandinavisk studie (3) af 409 patienter (hvoraf nogle mangler blodprøver) fandt man følgende median-værdier hos patienter før diagnosen
| Parameter | Median (IQR) |
|---|---|
| Leukocytter | 16.3 (10.6-22.4) |
| CRP | 284 (179-373) |
| Kreatinin | 122 (83-200) |
| Laktat | 2.1 (1.2-4.4) |
| Na | 134 (130-137) |
Studiet fandt ligeledes at patienterne med NSTI havde følgende LRINEC score: 56% høj, 24% moderat og 19% en lav score.
LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) kan udregnes og benyttes til at understøtte diagnosen men ikke udelukke den. Cut-off score: 6 med PPV 92% og NPV 96%. Maximum score er 13 og en score lig eller over 6 bør vække mistanke om nekrotiserende bløddelsinfektion. Score lig eller over 8 er stærk indikation for nekrotiserende bløddelsinfektion.
| Variabel | Score |
|---|---|
| CRP | |
| <150 | 0 |
| >150 | 4 |
| Leukocytter | |
| <15 | 0 |
| 15-25 | 1 |
| >25 | 2 |
| Hæmoglobin | |
| >8.4 | 0 |
| 6.8-8.4 | 1 |
| <6.8 | 2 |
| Natrium | |
| >135 | 0 |
| <135 | 2 |
| Kreatinin | |
| <141 | 0 |
| >141 | 2 |
| Glukose | |
| <10 | 0 |
| >10 | 1 |
Modified-LRINEC (4)
Score lig eller over 8: Stærk mistanke om nekrotiserende bløddelsinfektion. Score 6-7: Mistanke om nekrotiserende bløddelsinfektion. Score lig eller under 5: Ingen mistanke.
| Paraklinik | Score |
|---|---|
| CRP | |
| >150 | 4 |
| Leukocytter | |
| <15 | 0 |
| 15-25 | 1 |
| >25 | 2 |
| Erytrocytter | |
| <4×106/μl | 1 |
| Hæmoglobin | |
| >8.4 | 0 |
| 6.8-8.4 | 1 |
| <6.8 | 2 |
| Kreatinin | |
| <135 | 2 |
| Fibrinogen | |
| >12825 /μl (>750 mg/dl) | 2 |
| Kliniske parametre | Score |
| Smerter | |
| Mild – Ingen | 0 |
| Moderate | 1 |
| Svære | 2 |
| Feber | |
| <37.5 | 0 |
| 37.6-37.9 | 1 |
| >38 | 2 |
| Takykardi | |
| Hjertefrekvens >100/min. | 1 |
| Akut nyresvigt | |
| Nej | 0 |
| Ja | 1 |
(1) Stevens D. L., Bryant A. E. – Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med 377;23
(2) Diab J., Bannan A., Pollitt T. – Necrotising fasciitis. BMJ 2020;369:m1428 doi: 10.1136/bmj.m1428
(3) Madsen M.B., Skrede S., Perner A. et. al. – Patient’s characteristics and outcomes in necrotising soft-tissue infections: results from a Scandinavian, multicenter, prospective cohort study. Intensive Care Med 2019
(4) Von Stebut, E. Improvement of a Clinical Score for Necrotizing Fasciitis: ‘Pain Out of Proportion’ and High CRP Levels Aid the Diagnosis. PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0132775