Set 10:40. Uledsaget.
48-årig mand kendt med hypertension.
Dags dato ca. 9:30, holdt stille i lyskryds og påkørt bagfra (ca. 40 km/t). Bilen har fået et let tryk bagpå. Ingen skade på kabinen. Har haft sele på. Airbag ikke udløst. Mener ikke at have ramt hovedet mod noget i kabinen. Ingen andre personer i bilen.
Intet bevidsthedstab. Ingen amnesi for episoden. Ingen kvalme, opkast, svimmelhed eller synsforstyrrelser. Let hovedpine (VAS4) der ikke er progredieret.
Indbringes på traumatransfer. Klager over smerter fra nakke og ve. skulder. Fået 50 mikrogram fentanyl i ambulance med god effekt.
Dispositioner
Adspurgt om blødersygdomme eller andre arvelige sygdomme: Ingen kendte.
Medicin
Antihypertensiva. Ingen AK-behandling.
Objektivt
A: Taler frit.
B: Normopnøisk. RF 18, SAT98% u. ilt. St.p. Ves. Resp. bilat. uden hørbare bilyde. Symmetrisk løft af thorax. Sternum og thorax uømt.
C: BT 142/67 P 81. St.c. Regelmæssig hjertefrekvens = p.p., uden hørbare mislyde. CRT < 2 sek.
D: VKO. GCS 15. Runde egale pupiller med naturlig reaktion for lys. Frie øjenbevægelser for H-konfiguration. God egal kraft ved håndtryk bilat. God egal kraft over ankel og tæer bilat. Intakt sens. for berøring på OE og UE.
E: Temp. 37.6Ø. Bækken og symfyse upåfaldende. OE ug UE uden større fejlstilling. Ej mistanke om ossøs skade på større rørknogler.
Kranium og ansigtsskelet:
Ingen misfarvning, fejlstilling eller hævelse. Let direkte ømhed svt. ve. os zygomaticus. Ingen anden ossøs ømhed. Ingen konturspring eller strepitus. Intakt sens. og mimik.
Cavum oris:
Gaber frit. Upåfaldende slimhinde. Subjektivt ingen løse tænder. Fortænder i over- og undermund ej løse.
Otoskopi:
Ydre øre og retroaurikulært i.a. Ydre øregang tør, trommehinde reaktionsløs og i niveau med identificerbare kendinge.
Anterior rhinoskopi:
Upåfaldende midtstillet septum uden tegn på hæmatom. Ingen rhinorrhea.
Columna cervicalis:
Mens hovedet støttes palperes forsigtigt. Der findes midtlinieømhed svt. C5-C7. Ingen anden ossøs ømhed i columna cervicalis. Paravertebral ømhed på ve. side fra niveau C4-C7.
Mens hovedet støttes logrollespatienten og Columna Thoracalis et Lumbalis undersøges
Columna thoracalis et lumbalis:
Ingen midtlinie-, paravertebral- eller bankeømhed.
Thorax:
Symmetriske respirationsbevægelser. Ved forsigtig palpation findes ingen strepitus eller konturspring. Ved forsigtig bimanuel kompression findes ingen ømhed. Klavikler uømme bilat.
Abdomen:
Blød og uøm uden palpabel organomegali. Uømme nyreloger.
Bækken:
Uøm ved AP- og sideværts kompression. Symfyse ej breddeøget. Perineum og scrotum upåfaldende.
Ekstremiteter:
Ingen misfarvning, fejlstilling eller hævelse. Bevæger alle ekstremiteter frit. Findes muskulær ømhed over ve. skulder, men ingen direkte eller indirekte ossøs ømhed.
Neurologisk:
Runde egale pupiller med nat. reaktion for lys. Frie øjenbevægelser for H-konfig. uden diplopi. Normal sens. i ansigt og god kraft ved sammentygning. Intakt ansigtsmimik. Gaber frit. Symmetrisk løft af ganesejl. Ingen deviation når der rækkes tunge. Normale egale reflekser svt. biceps, brachioradialis, triceps, patella, medial hase og achilles. Negativ Hoffmann. Normal plantarrespons.
Plan
Patienten fremstår ikke commotioneret. Velbefindende fraset smerter fra nakken
Midtlinieømhed i nakken (C5-C7) efter relevant traume. På mistanke om fraktur
Rp. CT-Col. Cervicalis
Rp. TL indtil videre plan efter CT